Parches transdérmicos anticonceptivos: evaluación de tecnología sanitaria / Contraceptive transdermal patches: health technology assessment

INTRODUCCIÓN: La anticoncepción es un derecho, y es obligación del Estado garantizar el acceso a métodos anticonceptivos efectivos, seguros y de calidad. Se realizó una evaluación de tecnología sanitaria sobre los parches anticonceptivos transdérmicos. MÉTODOS: Un equipo multidisciplinario e independiente designado por el Comité Provincial de Biotecnologías de Neuquén buscó información epidemiológica, regulatoria y evidencias científicas sobre eficacia, seguridad y adherencia. Se analizó y sistematizó siguiendo metodología GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) y CASPe (Critical Appraisal Skills Programme Español). RESULTADOS: El único parche autorizado en Argentina para su comercialización libera 33,9 µg/día de etinilestradiol y 203 µg/día de norelgestromina. Su prospecto en Argentina, EE.UU. y Europa lo asocia al doble de riesgo de enfermedad tromboembólica venosa si se compara con las píldoras anticonceptivas que provee el Estado. Esto coincide con resultados de estudios de cohortes de alta calidad. Los parches proveen similar eficacia anticonceptiva a corto plazo, pero con altas tasas de abandono en el seguimiento. La Organización Mundial de la Salud no los ha incluido en su listado de medicamentos esenciales. Los parches son más costosos que otros métodos disponibles. DISCUSIÓN: Sobre la base de los principios de beneficencia, no maleficencia, de precaución y de proporcionalidad, no se recomienda la incorporación de parches.(AU)

INTRODUCTION: Contraception is a right, being an obligation of the State to guarantee access to effective, safe and quality contraceptive methods. A health technology assessment was carried out on transdermal contraceptive patches. METHODS: A multidisciplinary and independent team appointed by the Provincial Biotechnology Committee of Neuquén searched for epidemiological and regulatory information and scientific evidence on efficacy, safety and adherence. It was analyzed and systematized following the GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) and CASPe (Critical Appraisal Skills Programme Español) methodology. RESULTS: The only patch authorized for commercialization in Argentina releases 33.9 µg/day of ethinylestradiol and 203 µg/day of norelgestromin. Its package insert in Argentina, the US and Europe highlights that the risk of venous thromboembolic disease is twice as high compared to the contraceptive pills provided by the State. This is consistent with results from high-quality cohort studies. Patches provide similar short-term contraceptive efficacy, but with high dropout rates at follow-up. The World Health Organization has not included them in its list of essential medicines. Patches are more expensive than other available methods. DISCUSSION: Based on the principles of beneficence, non-maleficence, precaution and proportionality, the incorporation of patches is not recommended.(AU)

Évaluation des systèmes de pompes à insuline chez les patients atteints du diabète de type 1 / Assessment of insulin pump systems for type 1 diabetes patients

MANDAT: L'Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) a reçu le mandat du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) de produire un avis sur la valeur des systèmes de pompes à insuline au sein de la couverture du régime public pour les patients adultes atteints de diabète de type 1 (DT1). Dans le but d'éclairer la prise de décision, l'INESSS a également procédé à l'évaluation clinique et économique des pompes disponibles pour la population pédiatrique. DÉMARCHE DE L'ÉVALUATION: L'évaluation a été réalisée selon une approche basée sur l'appréciation globale de la valeur préconisée par l'Institut. Une revue rapide de la littérature a été réalisée pour repérer les données probantes et compléter l'information transmise par les fabricants. Les savoirs contextuels et expérientiels ont été recueillis par l'intermédiaire de consultations d'experts, de patients et proches aidants, utilisateurs et non-utilisateurs de la technologie à l'étude. L'ensemble des savoirs mobilisés et intégrés a été présenté au Comité scientifique de l'évaluation des médicaments aux fins d'inscription (CSEMI) en vue de l'élaboration des recommandations. BESOINS DE SANTÉ: Le DT1 est une maladie chronique qui nécessite une insulinothérapie intensive et une gestion constante des taux de glucose. Ce trai

MANDATE: The Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) was mandated by the Ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) to evaluate insulin pumps and their public coverage for adult patients with type 1 diabetes (T1D). With a view to promoting an informed decision-making process, the INESSS also conducted a clinical and economic assessment of the insulin pumps available to the pediatric population. ASSESSMENT PROCESS: The evaluation was performed by adopting an approach based on the overall assessment of value favoured by the INESSS. A quick review of the literature was done, to obtain evidence-based data and supplement the information provided by manufacturers. Background and experience-based knowledge were gathered by reaching out to experts, patients and caregivers, as well as users and non-users of the technology in question. All of the information obtained, once integrated, was submitted to the Comité scientifique de l'évaluation des médicaments aux fins d'inscription (CSEMI) so that recommendations could be developed. HEALTH NEEDS: Type 1 diabetes is a chronic disease that requires intensive insulin therapy and ongoing man

Cannabidiol para la epilepsia resistente a fármacos en Argentina: evaluación de tecnología sanitaria / Cannabidiol for drug-resistant epilepsy in Argentina: health technology assessment

INTRODUCCIÓN: El cannabidiol (CBD), un derivado de la planta de cannabis, está autorizado como especialidad medicinal para su comercialización en Argentina y otros países con el fin de tratar la epilepsia resistente a fármacos. Se encuentran en estudio otras potenciales indicaciones. MÉTODOS: Se realizó una evaluación de tecnología sanitaria para la Comisión Nacional de Evaluación de Tecnologías de Salud (CONETEC) sobre CBD para epilepsia resistente a fármacos en Argentina. RESULTADOS: Se describen aspectos legales, regulatorios y económicos, las evidencias disponibles sobre eficacia y seguridad en epilepsia y el impacto presupuestario. DISCUSIÓN: La evaluación pone de manifiesto una serie de desafíos para el sistema de salud argentino, relacionados con el mercado del CBD para la epilepsia en el país, su tamaño, los distintos actores y su comportamiento. Se indaga acerca de la estructura de costos, los márgenes de ganancia, y se mencionan algunas estrategias que fueron puestas en práctica por la industria farmacéutica en Argentina y otros países. Se discute el impacto de la competencia en los precios y se describen potenciales herramientas del Estado para la regulación como el uso de precios de referencia internacionales, la evaluación de tecnologías sanitarias y las compras mancomunadas, así como la articulación con productores nacionales y actores internacionales.

INTRODUCTION: Cannabidiol (CBD), a derivative of the cannabis plant, is authorized as a medicinal product for sale in Argentina and other countries for the treatment of drug-resistant epilepsy. Other potential indications are under study. METHODS: A health technology assessment was conducted for CONETEC (National Commission for Health Technology Assessment), analyzing CBD for drug-resistant epilepsy in Argentina. RESULTS: Legal, regulatory and economic aspects are described as well as the available evidence on efficacy and safety in epilepsy, and the budget impact. DISCUSSION: The assessment highlights a series of challenges for the Argentine health system, related to the CBD market for epilepsy, its size, the different actors, and their behavior. Inquiries are made about cost structure and profit margins, mentioning some strategies that were put into practice by the pharmaceutical industry in Argentina and other countries. The impact of competition on prices is discussed, and potential State tools for price regulation like the use of international reference prices, health technology assessment and joint purchases, as well as articulation with national producers and international actors are described.

Cabozantinibe ou nivolumabe para o tratamento de segunda linha para pacientes com carcinoma de células renais metastático / Cabozantinib or nivolumabe for second-line treatment for patients with metastatic renal cell carcinoma

Relatório técnico com Leis que estabelece que a incorporação, a exclusão ou a alteração de novos medicamentos, produtos e procedimentos, bem como a constituição ou alteração de protocolo clínico ou de diretriz terapêutica são atribuições do Ministério da Saúde (MS). A estrutura de funcionamento da Conitec é composta por Plenário e Secretaria-Executiva. A gestão e a coordenação das atividades da Conitec, bem como a emissão do relatório de recomendação sobre as tecnologias analisadas são de responsabilidade da Secretaria-Executiva ­ exercida pelo Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias e Inovação em Saúde (DGITIS/SCTIE/MS).

Tratamiento con rituximab y trastuzumab subcutáneo / Treatment with rituximab and trastuzumab subcutaneous

INTRODUCIÓN: El cáncer de mama y los linfomas son unos de los diagnósticos oncológicos de mayor frecuencia realizados a nivel mundial. El cáncer de mama es la neoplasia más frecuente a nivel mundial, representando el 11.7% del total de casos nuevos diagnosticados durante el año 2020. De la misma forma, el linfoma no hodgkin es la décimo primera neoplasia más frecuente diagnosticada en el 2020. 2. En el Perú, según los registros del INEN, el cáncer de mama es la segunda neoplasia más frecuente diagnosticada durante el año 2018. Los pacientes diagnosticados con linfoma no hodgkin representan una cantidad constante de diagnósticos de cáncer al año, pero con una frecuencia menor de casos. TECNOLOGÍA: Los anticuerpos monoclonales, como el trastuzumab y el rituximab, son medicamentos eficaces y por lo general bien tolerados, y han demostrado impactar positivamente en los pacientes con diagnósticos oncológicos. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA DE INFORMACIÓN: En vista que las tecnologías evaluadas son usadas en poblaciones diferentes, se realizan dos preguntas PICO. a) PREGUNTA CLÍNICA: En los pacientes con cáncer de mama temprano/avanzado HER2+ con indicación de trastuzumab en el INEN, ¿Podemos dar tratamiento con trastuzumab por vía subcutánea? En los pacientes con diagnóstico de linfoma no hodgkin CBGD y folicular cd20+ con indicación de tratamiento con rituximab en el INEN, ¿Podemos dar tratamiento con rituximab por vía subcutánea? Términos de Búsqueda: Considerando la pregunta PICO se construyó una estrategia de búsqueda. Sin restricciones en el idioma ni en periodo de publicación. Los estudios finalmente obtenidos fueron agrupados en los siguientes apartados para su mejor exposición: Eficacia de trastuzumab subcutáneo en enfermedad temprana, Eficacia de trastuzumab subcutáneo en enfermedad avanzada, Toxicidad del trastuzumab subcutáneo, Eficacia del rituximab subcutáneo y Toxicidad del rituximab subcutáneo. DISCUSIÓN: Los anticuerpos monoclonales han demostrado ofrecer un importante beneficio en los pacientes con cáncer de mama con expresión HER2 y linfomas no hodgkin. Sin embargo, el tiempo de administración, los insumos utilizados y el tiempo de hospitalización empleado ha llevado a que se creen alternativas de terapia como es el caso de las formas subcutáneas del rituximab y el trastuzumab. Si bien no existen metaanálisis o revisiones sistemáticas, existen ensayos prospectivos randomizados que comparan la administración subcutánea y endovenosa del trastuzumab y el rituximab. Con respecto, al trastuzumab subcutáneo, el estudio HannaH, el estudio SafeHer y el estudioNIS HerSCin demostraron la similar eficacia y seguridad de la aplicación de trastuzumab subcutáneo en comparación con el trastuzumab endovenoso. Algo que llama la atención, es la preferencia de los pacientes por la administración subcutánea por encima de la administración endovenosa. El estudio PrefHer demostró que la mayoría de pacientes prefirió la aplicación subcutánea del trastuzumab en comparación con la vía endovenosa (91.5% vs 6.8%). Además, remarcamos el contexto particular que tenemos por pandemia COVID-19, donde el menor tiempo de administración de un medicamento permite un menor tiempo de exposición del paciente y el personal de salud a la infección por COVID-19. Otro punto importante es el análisis económico, estudios fármacoeconómicos compararon la aplicación subcutánea y endovenosa del trastuzumab, demostrando costos similares entre ambas aplicaciones. Un análisis en un país de América Latina demostró USD 83.309 en trastuzumab endovenoso versus USD 77.068 en trastuzumab subcutáneo; mientras que un análisis europeo demostró que el costo de la aplicación de trastuzumab endovenoso alcanzaron € 29.432 y trastuzumab subcutáneo € 28.452. Si bien, como se señaló, no existen metaanálisis o revisiones sistemáticas, existe evidencia prospectiva y fármaco-económica que sustenta el uso de trastuzumab por vía subcutánea. Con respecto a la aplicación subcutánea del rituximab, el ensayo SABRINA y el estudio MabEase encontraron seguridad y beneficio en respuesta con el tratamiento de pacientes con linfoma no hodgkin CBGD y folicular. De la misma forma, el estudio SAWYER encontró que la cantidad de rituximab encontrada en plasma fue similar con la aplicación endovenosa y subcutánea en los pacientes con LLC. Se debe remarcar que, si bien existe que prueba un impacto positivo con la aplicación de rituximab subcutánea, la cantidad de esta evidencia es limitada. La guía NCCN recomienda como alternativa la aplicación de rituximab subcutáneo en varios escenarios por extrapolación de los resultados de los estudios presentados. Sin embargo, la evidencia revisada de tratamiento con rituximab subcutáneo se dio en la población de pacientes con linfoma no hodgkin DCGB y folicular (el estudio SAWYER solo determino la concentración sérica de rituximab en pacientes con LLC), mientras que, en otros tipos de linfomas no hodgkin de células B, no se encontró estudios de eficacia o seguridad. También debemos señalar que el tiempo de aplicación disminuye significativamente con la administración de rituximab subcutánea (menos de 10 minutos) sin una toxicidad marcadamente incrementada. Recordamos que nuestro contexto actual de pandemia por covid-19 hace el tiempo de administración como un factor importante que disminuiría el riesgo de exposición al personal de salud y a los pacientes de forma significativa. En reunión con los médicos oncólogos correspondientes a la especialidad, se definió la aplicación de trastuzumab subcutáneo y rituximab subcutáneo como una alternativa que debería encontrarse accesible para el tratamiento de los pacientes con diagnósticos de cáncer de mama con enfermedad temprana HER2, enfermedad avanzada HER2 y linfomas no hodgkin CD20+ DCGB y folicular. CONCLUSIONES: 1) El uso de anticuerpos monoclonales (trastuzumab y rituximab) ha tenido un impacto positivo en el tratamiento de los pacientes con diagnóstico de cáncer de mama temprano y avanzado con expresión HER2 y diagnóstico de linfoma no hodgkin CD20+. 2) Trastuzumab subcutáneo cuenta con eficacia y seguridad demostrada en ensayos prospectivos, obteniendo tasa de respuesta, tiempo libre de enfermedad y sobrevida libre de recurrencia similares en comparación con el trastuzumab endovenoso. Representa una alternativa de tratamiento a la aplicación de trastuzumab endovenoso en pacientes con cáncer de mama HER2+. 3) Rituximab subcutáneo cuenta con seguridad y tolerancia demostrada, obteniendo resultados de tasa de respuesta similares con respecto a la aplicación endovenosa del rituximab en pacientes con linfoma no hodgkin CD20+. 4) Aunque su uso aun es relativamente limitado, las evaluaciones fármaco económicas muestran al trastuzumab subcutáneo como una alternativa con un costo similar a su presentación endovenosa. 5) La aplicación del trastuzumab subcutáneo y del rituximab subcutáneo amerita un considerable menor tiempo que por vía endovenosa, especialmente del rituximab, lo cual disminuiría el riesgo de exposición a infección por covid-19. 6) Concluimos que el trastuzumab subcutáneo y el rituximab subcutáneo, son alternativas de terapia en pacientes con cáncer de mama temprano/avanzado HER2+ y linfoma no hodgkin CD20+ DCBG y folicular.

Eficacia y seguridad de denosumab en el tratamiento de pacientes con tumor óseo de células gigantes localmente avanzado o irresecable / Efficacy and safety of denosumab in the treatment of patients with locally advanced or unresectable giant cell tumor of bone

INTRODUCIÓN: El Tumor Óseo de Células Gigantes (TOCG) es una neoplasia benigna con comportamiento agresivo y recurrente. Presenta una carga de enfermedad importante para los sistemas de salud sobre todo por su predominancia en pacientes jóvenes (20-40 años). En TOCG irresecable tiene como opción terapéutica a denosumab. Denosumab es un anticuerpo monoclonal humano (IgG2) que inhibe la formación, la función y la supervivencia de osteosclastos. Su beneficio puede significar: reducir el tumor, convertir en resecable y permite realizar cirugías menos cruentas, además de tener un beneficio clínico (reducción del dolor, funcionalidad del miembro afectado). Es considerado una enfermedad rara o huérfana. En el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN), durante los años 2013 y 2017, se han reportado 182 casos, con una edad de promedio de 33 años (rango de 13 a 85 años) y una proporción por sexo 1:1. Por este motivo, se realizó una Evaluación de Tecnologías Sanitarias para poder establecer la eficacia, seguridad y el uso de denosumab en el tratamiento de pacientes con tumor óseo de células gigantes localmente avanzado irresecable a nivel institucional. METODOLOGÍA: Con respecto a la evidencia encontrada se ha incluido en nuestro análisis la Evaluación de Tecnologías del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI ­ ESSALUD) la cual realizó una evaluación de denosumab y concluyó en la aprobación de su uso en pacientes con tumor óseo de células gigantes con enfermedad localmente avanzado e irresecable que sigue vigente a la fecha. Además, se analizaron las principales guías de práctica clínica a nivel internacional sobre el manejo de esta enfermedad las cuales concluyen en avalar el uso de denosumab como tratamiento para control de enfermedad en TOCG irresecable; además, la GPC institucional elaborada hace un año que utiliza metodología GRADE establece una recomendación débil a favor sobre el uso de denosumab en TOCG irresecable. En el caso de las revisiones sistemáticas incluidas en esta ETS se ha evidenciado que el denosumab podría ser de utilidad en el manejo de pacientes con tumor óseo de células gigantes; sin embargo, se deben monitorizar los posibles eventos adversos asociadas al medicamento en los estudios primarios como osteonecrosis mandibular, entre otros. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA DE INFORMACIÓN: a) PREGUNTA CLÍNICA: En pacientes con tumor óseo de células gigantes localmente avanzado o irresecable ¿Cuál es la eficacia y seguridad del denosumab como tratamiento de primera línea? Términos de Búsqueda Considerando la pregunta PICO se construyó una estrategia de búsqueda. Sin restricciones en el idioma y año. DISCUSIÓN Tomando los criterios para un marco de valor de la Health Technology Assessment International (2018)25 para la toma de decisiones y formulación de la recomendación, se describe: El panel discutió lo reportado por el dictamen preliminar realizado por IETSI con respecto al uso de denosumab y se agregó también que si bien fue elaborado en el 2016 según el documento Memorandum Circular N° 70 ­ IETSI ­ ESSALUD ­ 2020 la vigencia de su uso ha sido extendida en EsSalud hasta el 2021. En el tema de la GPC revisadas el panel comentó que son las principales que se utilizan para el manejo de las diferentes enfermedades oncológicas. En el caso de la GPC institucional que fue desarrollada siguiendo la normatividad nacional y con metodología GRADE se estableció una recomendación débil a favor debido a que los estudios incluidos fueron retrospectivos, series de casos y reportes de casos (Con ello se llegó a una certeza de evidencia de "Muy bajo"). Algo similar sucede cuando se analiza el nivel de evidencia en los respectivos sistemas de clasificación de las guías incluidas en la ETS. En el caso de las revisiones sistemáticas incluidas el panel estuvo a favor de lo expuesto y consideró importante que se haya adicionado la revisión de Yayan (2020) para el análisis ya que ésta no formó parte del análisis en la GPC institucional (La GPC fue culminada antes de la publicación de dicho artículo). Otro detalle es que como se menciona en los estudios ninguna de las revisiones sistemáticas incluidas ha encontrado ensayos clínicos aleatorizados y que la mayoría de ellos han trabajado para su análisis ya sea con ensayos clínicos fase II, estudios retrospectivos, series de casos o reportes de casos. Por otro lado, si bien en los metanalisis no se evidenció o reportó asociaciones estadísticamente significativas con respecto a los desenlaces críticos, se pudo evidenciar una asociación con aquellos desenlaces que son considerados importantes tanto para los pacientes como para los profesionales de la salud. Con respecto a estos desenlaces, el panel resaltó la disminución de la tasa de recurrencia a 9% comparado con estudios en donde no se recibió denosumab y estuvieron entre 20% a 40%, la disminución de la tasa de metástasis a 3% que fue inferior a la reportada en pacientes en los cuales no se utiliza este medicamento. Otros desenlaces considerados importantes por el panel y en los cuales se obtuvo resultados positivos fueron la disminución del dolor, la disminución del tamaño y forma del hueso y la tasa de respuesta a nivel patológico. A su vez, es necesario prestar mayor atención al aumento de riesgo con respecto a necrosis mandibular y otros eventos adversos evidenciados en los diferentes estudios. Finalmente, se comentó que en base a la GPC institucional existen aproximadamente 18 pacientes que están siendo tratados con denosumab. Así mismo, se está monitorizando a estos pacientes y a la fecha no se han reportado eventos adversos serios. Esta información servirá para poder incorporar evidencia institucional a la que viene siendo reportada a nivel internacional. CONCLUSIONES: 1) El uso de anticuerpos monoclonales (trastuzumab y rituximab) ha tenido un impacto positivo en el tratamiento de los pacientes con diagnóstico de cáncer de mama temprano y avanzado con expresión HER2 y diagnóstico de linfoma no hodgkin CD20+. 2) Trastuzumab subcutáneo cuenta con eficacia y seguridad demostrada en ensayos prospectivos, obteniendo tasa de respuesta, tiempo libre de enfermedad y sobrevida libre de recurrencia similares en comparación con el trastuzumab endovenoso. Representa una alternativa de tratamiento a la aplicación de trastuzumab endovenoso en pacientes con cáncer de mama HER2+. 3) Rituximab subcutáneo cuenta con seguridad y tolerancia demostrada, obteniendo resultados de tasa de respuesta similares con respecto a la aplicación endovenosa del rituximab en pacientes con linfoma no hodgkin CD20+. 4) Aunque su uso aun es relativamente limitado, las evaluaciones fármaco económicas muestran al trastuzumab subcutáneo como una alternativa con un costo similar a su presentación endovenosa. 5) La aplicación del trastuzumab subcutáneo y del rituximab subcutáneo amerita un considerable menor tiempo que por vía endovenosa, especialmente del rituximab, lo cual disminuiría el riesgo de exposición a infección por covid-19. 6) Concluimos que el trastuzumab subcutáneo y el rituximab subcutáneo, son alternativas de terapia en pacientes con cáncer de mama temprano/avanzado HER2+ y linfoma no hodgkin CD20+ DCBG y folicular. CONCLUSIONES: En el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN) se han reportado entre 93 a 133 casos de cáncer de hueso y cartílago. De ellos, en promedio se han venido reportando entre 30 a 50 casos nuevos de tumor óseo de células gigantes que a la fecha podrían llegar a 200 pacientes. Además, se reporta que aproximadamente 18 casos han cumplido con los criterios internacionales e institucionales para recibir tratamiento con denosumab. - Se ha realizado una búsqueda sistemática y una búsqueda dirigida de la evidencia para evaluar la eficacia y seguridad del uso de denosumab en pacientes con tumor óseo de células gigantes irresecable en la cual se encontró 03 revisiones sistemáticas, 04 guías de práctica clínica y 01 reporte de evaluación de tecnología sanitaria. Se cuenta con una ETS que fue realizada por un organismo nacional que aprobó el uso de denosumab en pacientes con enfermedad localmente avanzada e irresecable con un periodo de vigencia que se ha prorrogado hasta la actualidad. Con respecto a las 04 guías de práctica clínica encontradas (NCCN, ESMO, INEN, GEIS), todas estuvieron de acuerdo en el uso de denosumab como tratamiento de control de la enfermedad en TOCG irresecable. En el caso de 03 revisiones sistemáticas incluidas en el análisis, en base a estudios retrospectivos, series de casos, reportes de casos o estudios de fase II, concluyen que el uso de denosumab podría tener utilidad en pacientes con TOCG irresecable. - El medicamento está disponible a nivel nacional y ha sido aprobado tanto por FDA, EMA y DIGEMID para su uso en pacientes con tumor óseo de células gigantes. Con respecto al costo, éste oscila en aproximadamente 2 mil soles por costo unitario. - Finalmente, en base a la evidencia encontrada tanto a nivel internacional como a nivel nacional el panel aprueba el uso de denosumab en pacientes con tumor óseo de células gigantes localmente avanzado irresecable. Sin embargo, al no encontrar aún una evidencia que permita conclusiones en base a desenlaces críticos, es necesario que la decisión sea reevaluada en 01 año y que incluya la data institucional que vaya recolectándose con respecto a su uso en los pacientes tratados en INEN.

Adquisición de insumos para la realización de procedimientos en el equipo funcional de gastro - lll stent esofágifo y entérico / Acquisition of supplies for the performance of procedures in the functional team of gastro - lll esophageal and enteric stent

INTRODUCIÓN: Se realiza la siguiente revisión rápida: "Adquisición de insumos para la realización de procedimientos en el equipo funcional de gastro - lll stent esofágico y entérico", a solicitud de la dirección de Medicina-departamento de especialidades médicasservicio de gastroenterología. METODOLOGÍA: Se formuló una estrategia de búsqueda de información, que abarcó un periodo de 10 años. Se empleó la base de datos de PubMed y Cochrane. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA DE INFORMACIÓN: a) PREGUNTA CLÍNICA: ¿En pacientes con cáncer esófago o estomago el stent esofágico o stent entérico es mejor que la sonda nasoyeyunal para mejorar la calidad de vida? Términos de Búsqueda: Considerando la pregunta PICO se construyó una estrategia de búsqueda. Sin restricciones en el idioma y publicadas en los últimos 10 años. DISCUSIÓN: Tomando los criterios para un marco de valor de la Health Technology Assessment International (2018)35 para la toma de decisiones y formulación de la recomendación, se describe: La calidad de evidencia es moderada a alta. Se cuenta con una ETS de alta calidad y además con revisiones sistemáticas con meta-análisis. También hay recomendaciones de Guías tanto internacionales como nacionales que emiten una opinión a favor y en contra del uso de los stent entéricos. Las guías internacionales (NCCN y ESMO) son de calidad y de prestigio reconocido. La guía NCCN da una recomendación a favor del uso, pero debe de utilizarse para pacientes con un mal pronóstico de vida pues los stent tienden a perder su eficacia a largo plazo. La guía ESMO da una recomendación a favor de braquiterapia en vez del uso de stent metálico. Las investigaciones han reportado que en pacientes con stent se reanudo prontamente la alimentación oral, se reducido la duración de la estancia hospitalaria y aumentó el tiempo hasta la recurrencia de los síntomas obstructivos. Las revisiones sistemáticas encontradas realizaron adecuada aleatorización, selección de pacientes y seguimiento; no se pudo realizar el cegamiento a los participantes sin embargo creemos que esto no puede afectar los resultados de interés. Los criterios para pacientes que necesitarán stent son: Pacientes con cáncer oncológico que tienen obstrucción maligna por cáncer gástrico estadio IV o esofágico estadio IV con intolerancia oral severa, no tributarios a cirugía, sonda previa de escaso tiempo de duración y alto riesgo de desnutrición. La magnitud del beneficio es moderada, ya que en los ECAs evaluados, el uso de los stents mostró mayores beneficios a corto plazo en pacientes con obstrucciones malignas a nivel esofágicas o gástricas. De ellos, el mejor stent fueron los metálicos autoexpandibles. El impacto económico de esta tecnología para el INEN es incierto, es necesario realizar un análisis de impacto presupuestario para estimar cuantitativamente el gasto sanitario del uso de esta tecnología en nuestra población. Un estudio derivado del ECA SUSTENT36, encontró que los costos iniciales fueron más altos para la gastroyeyunostomía en comparación con la del stent, no encontraron diferencias en los costos de seguimiento, sin embargo, los costos totales por paciente fueron más altos para gastroyeyunostomía en comparación con la del stent. El área usuaria, Gastroenterología médica, señala que el costo de alimentación por sonda gastroyeyunal es mucho mayor que el uso de los stent, y en promedio un 30% se obstruyen y habría que repetir las evaluaciones. Recomendamos que el uso de stent metálicos debe ser reservado solo para pacientes con muy mal pronóstico con obstrucción maligna, en especial a pacientes con cáncer de esófago metastásico localmente irresecable o avanzado. CONCLUSIONES: Alrededor el 62% de personas con cáncer de estómago reciben el diagnóstico cuando el cáncer ya se ha diseminado más allá del lugar donde comenzó. - El cáncer de esófago es la séptima causa más común de muerte por cáncer en los hombres. - En el cáncer de estómago y de esófago, tanto para paliar los síntomas obstructivos como para continuar con la ingesta oral, la colocación de una endoprótesis puede mejorar mucho la calidad de vida del paciente. - Existe evidencia de moderada a alta calidad que demuestra que los stent metálicos son más efectivos en ingesta pronta de alimentos, menor estancia hospitalaria y mejora en la calidad de vida comparado con la sonda nasoyeyunal. - El uso de sonda nasoyeyunal resultó ser más costosa que el stent, en el INEN se estima que el uso de sonda nasoyeyunal aumentaría con el costo de nutrición enteral es mucho mayor que el uso de los stent, y en promedio un 30% se obstruyen. - Los criterios para pacientes que necesitarán stent son: Pacientes con cáncer oncológico que tienen obstrucción maligna por cáncer gástrico estadio IV o esofágico estadio IV con intolerancia oral severa, no tributarios a cirugía, sonda previa de escaso tiempo de duración y alto riesgo de desnutrición. Se estima un requerimiento anual de 150 stent. - Por lo expuesto, la UFETS en consenso con el Comité de ETS, emite opinión favorable para el uso de la tecnología de los stent como opción de tratamiento en pacientes con cáncer de esófago y gástrico con disfagia y/o síndrome pilórico por neoplasia maligna, un pronóstico de vida corto y que cumplan con los criterios mencionados.

Teste diagnóstico, point of care, de Cryptococcal Antigen Lateral Flow Assay (CRAG-LFA) para detecção de infecção por Cryptococcus e diagnóstico de meningite criptocócica em pessoas vivendo com o vírus da imunodeficiência humana (PVHIV) / Cryptococcal diagnostic test, point of care Lateral Antigen Flow Assay (CRAG-LFA) for detection of Cryptococcus infection and diagnosis of cryptococcal meningitis in people living as human immunodeficiency virus (PVHIV)

CONTEXTO: A criptococose é uma micose sistêmica causada por duas espécies do basidiomiceto encapsulado do gênero Cryptococcus. A infecção acomete principalmente o sistema nervoso central (SNC) e o trato respiratório e sua apresentação mais comum é a meningite criptocócica (MC) ou meningoencefalite. Mundialmente, a MC é resultado de cerca de 15% de todas as mortes relacionadas ao HIV. Estima-se que os 223.100 casos de MC, em 2014, resultaram em 181.100 óbitos, sendo 75% (135.900) na África Subsaariana, seguida pelo Sudeste Asiático e América Latina. Após o surgimento da terapia antirretroviral (TARV) para o HIV, a incidência da criptococose diminuiu significativamente em países desenvolvidos (39%), entretanto, a incidência e a mortalidade pela infecção criptocócica ainda é extremamente alta em países com epidemia de HIV incontrolada e acesso limitado aos medicamentos e aos cuidados de saúde. TECNOLOGIA: Teste diagnóstico, point of care, de Cryptococcal Antigen Lateral Flow Assay (CRAG-LFA). PERGUNTAS DE PESQUISA: 1) O teste CRAG-LFA é sensível e específico na detecção da infecção por Cryptococcus em PVHIV com células CD4+ ≤ 200 cél/mm³ comparado ao teste de aglutinação do látex? 2) O teste CRAG-LFA é sensível e específico no diagnóstico da meningite criptocócica em PVHIV sintomáticos, independente da contagem de células CD4+, se comparado ao teste de aglutinação do látex e tinta da China, em amostra de líquor? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: Para a Pergunta 1 de pesquisa, a estimativa de sensibilidade de CRAG-LFA na detecção da infecção criptocócica foi de 100% e as estimativas de especificidade variaram de 99% a 100%, em relação ao teste de aglutinação por látex (CRAG-LA). Já a sensibilidade combinada dos dois estudos primários incluídos foi 100% (IC95%; 96 - 100) e a especificidade combinada de 99% (IC95%; 99 - 100). Para a Pergunta 2 de pesquisa, a estimativa de sensibilidade de CRAGLFA no diagnóstico de meningite criptocócica em PVHIV foi de 100% e as estimativas de especificidade variaram de 98% a 99%. A sensibilidade combinada dos três estudos primários meta-analisados foi de 100% (IC95%; 92 - 100) e a especificidade combinada de 99% (IC95%; 97 - 100), em relação ao teste de tinta da China. Como evidências analisadas para responder à Pergunta 2 de pesquisa, também foram incluídas duas revisões sistemáticas com meta-análise, a primeira reportou que os valores de sensibilidade e especificidade combinados de CRAG-LFA no líquor foram 98,9% (IC 95%, 97,9% a 99,5%) e 98,9% (IC 95%, 98,0% a 99,5%), respectivamente, já a segunda revisão descreveu que, no líquor, CRAG-LA (10 coortes diagnósticas, 1810 participantes) teve uma sensibilidade resumida de 97,1% (91,9 - 99) e uma especificidade de 99,1% (93,8 - 99,9) enquanto o teste CRAG-LFA (6 coortes diagnósticas, 3.099 participantes) teve uma sensibilidade resumida de 99,5% (97,2 - 99,9) e especificidade de 99,5% (94,2 - 99,9). Embora houvesse alguma evidência estatística fraca de que o CRAG-LFA pode ter melhor sensibilidade no líquor (p = 0,07) do que CRAG-LA, suas especificidades foram comparáveis (p = 0,54). EVIDÊNCIAS ECONÔMICAS: Foi conduzida avaliação econômica do tipo Microssimulação de Monte Carlo, com horizonte temporal de um ano. Considerou-se dois desfechos primários de efetividade: anos de vida e anos de vida ajustados por qualidade (QALY). A análise de custo-efetividade mostrou que os dois testes, CRAG-LA e CRAG-LFA, são custo-efetivos, dominando a alternativa tinta da China e o cenário de não realização da detecção. Para o diagnóstico de meningite criptocócica em PVHIV sintomáticas o uso do teste diagnóstico CRAG-LFA revelou-se custo-efetivo comparado ao teste CRAG-LA, e ao teste tinta da China. A análise de sensibilidade determinística e probabilística indica um favorecimento, na maioria das vezes, do teste CRAG-LFA. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: A análise de impacto orçamentário (AIO) foi realizada para um horizonte temporal de cinco anos, assumindo-se um market share inicial de 20% para o LFA, com incrementos anuais no mesmo valor, chegando a 100% no quinto ano. Para a pergunta 1 de pesquisa a incorporação de LFA teria um custo adicional de aproximadamente 52,7 milhões de reais. Estimou-se também o impacto orçamentário de 100% de adoção da detecção em PVHIV CD4≤ 200 cél/mm³ assintomáticos. Nesse contexto, ocorreria uma economia da ordem de 55 milhões de reais em cinco anos, considerando detecção precoce e tratamento preemptivo, em relação ao custo de tratamento da meningite. Para a pergunta 2, para cada 1.000 PVHIV por ano, em cinco anos teríamos 809 indivíduos tratados a um custo adicional de R$ 10.697.431,27. RECOMENDAÇÕES INTERNACIONAIS: Foi realizada busca por recomendações de uso do teste CRAG-LFA por outras instituições e agências de ATS, a recomendação identificada é proveniente da Organização Mundial da Saúde (OMS). De acordo com a OMS, o diagnóstico e o tratamento precoce da meningite criptocócica são essenciais para reduzir a mortalidade por doença criptocócica em pacientes com infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV). A recomendação do órgão é para que os países deem prioridade a ensaios de antígeno criptocócico de diagnóstico rápido, de preferência ensaios de fluxo lateral como o CRAG-LFA, para uso no líquor, soro, plasma ou sangue total. Para adultos, adolescentes e crianças vivendo com HIV com suspeita de um primeiro episódio de meningite criptocócica, a punção lombar imediata com medição da pressão de abertura do líquor e aplicação de um teste diagnóstico rápido para o antígeno criptocócico é recomendado como o preferido abordagem diagnóstica. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Foram identificados dois outros testes registrados no segundo semestre de 2020 na Anvisa: CRAG Lateral Flow Assay e Biosynex® CryptoPS como testes rápidos CRAG-LFA. Na técnica de LA foram localizados 4 (quatro) registros sanitários na ANVISA. Já no FDA foram encontrados 3 (três) registros sanitários, sendo 1 (um) utilizando a técnica de sonda de DNA. Também foram consultadas as bases de dados de Propriedade Intelectual da WIPO e Espacenet Patent para buscar depósitos de testes de diagnósticos para meningite criptocócica. A consulta buscou os dados recentes de depósitos concedidos entre 2017 e 2020. Foram localizadas 05 patentes concedidas, sendo 04 (quatro) para metodologias em biologia molecular e um (1) para espectroscopia de Raman. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Dadas as evidências apresentadas, o teste CRAG-LFA tem potencial custo-efetivo para a detecção da infecção criptocócica e prevenção da mortalidade relacionada à meningite criptocócica em PVHIV. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR: Diante do exposto, a Conitec, em sua 95ª reunião ordinária, realizada no dia 03 de março de 2021, deliberou que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar favorável à incorporação no SUS do teste point of care de Cryptococcal Antigen Lateral Flow Assay (CRAG-LFA) para detecção de infecção por Cryptococcus em pessoas vivendo com o vírus da imunodeficiência humana (PVHIV) com CD4+ ≥200 células/mm³ e diagnóstico de meningite criptocócica em PVHIV independente da contagem de células CD4+. Os membros do plenário concordaram, a partir das evidências apresentadas que o teste diagnóstico é custo-efetivo, tem baixo impacto orçamentário e, além disso, foi considerado um teste de fácil aplicação na prática clínica, superando os testes já disponíveis, utilizados como comparadores. A matéria foi disponibilizada em consulta pública. CONSULTA PÚBLICA: A Consulta Pública nº 18/2021 foi realizada entre os dias 18/03/2021 e 06/04/2021. Foram recebidas 82 contribuições, sendo 45 pelo formulário para contribuições técnico-científicas e 38 pelo formulário para contribuições sobre experiência ou opinião de pacientes, familiares, amigos ou cuidadores de pacientes, profissionais de saúde ou pessoas interessadas no tema. Foram consideradas apenas as contribuições encaminhadas no período estipulado e por meio do site da Conitec, em formulário próprio. As contribuições recebidas destacaram as vantagens clínicas do uso do teste CRAG-LFA, considerando economia de recursos, na identificação precoce da condição e tratamento preemptivo. Vantagens relacionadas ao manuseio do teste, sua aplicabilidade e facilidade na interpretação também foram citadas. Não FORAM ADICIONADAS REFERÊNCIAS QUE ALTERASSEM A ANÁLISE DA EVIDÊNCIA APRESENTADA NO RELATÓRIO. RECOMENDAÇÃO FINAL: Os membros do plenário presentes na 97ª reunião ordinária da Conitec, no dia 05 de maio de 2021, deliberaram, por unanimidade, recomendar a incorporação, no SUS, do teste diagnóstico, point of care, de Cryptococcal Antigen Lateral Flow Assay (CRAG-LFA) para detecção da infecção por Cryptococcus em pessoas vivendo com o vírus da imunodeficiência humana (PVHIV) com células CD4+ ≤ 200 cél/mm³ e diagnóstico de meningite criptocócica em PVHIV sintomáticos, independente da contagem de células CD4+, conforme estabelecido pelo Ministério da Saúde. Não foram adicionadas referências que alterassem a análise da evidência apresentada. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 610/2021. DECISÃO: Incorporar o teste diagnóstico, point of care, de Cryptococcal Antigen Lateral Flow Assay (CRAG-LFA) para detecção de infecção por Cryptococcus em pessoas vivendo com o vírus da imunodeficiência humana (PVHIV) com CD4+ ³200 células/mm³ e diagnóstico de meningite criptocócica em PVHIV independente da contagem de células CD4+, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS, conforme Portaria nº 28, publicada no Diário Oficial da União nº 108, Seção 1, página 177, em 11 de junho de 2021.(AU)

Secuquinumabe para tratamento da artrite psoriásica ativa em pacientes adultos na primeira etapa de terapia biológica / Secuquinumabe for treatment of active psoriatic arthritis in adult patients in the first stage of biological therapy

CONTEXTO: A Artrite Psoríaca (AP) é uma doença do grupo das espondiloartrites, caracterizada por dor, rigidez e inflamação nas articulações, ligamentos e tendões, sendo associada à psoríase. A prevalência mundial da AP estimada é de 0,04 a 1,0 % da população geral. No Brasil, a AP é considerada a segunda espondiloartrite mais frequente, com prevalências de 13,7% e acima de 33%, na população geral e com diagnóstico confirmado de psoríase, respectivamente. A artrite psoríaca pode se desenvolver em qualquer idade, contudo, aparece mais comumente entre os 30 e 50 anos, sendo a distribuição semelhante entre os gêneros. Existe impacto na qualidade de vida e capacidade funcional dos pacientes com AP, além de importante carga econômica aos pacientes e sistemas de saúde. O uso de secuquinumabe para essa indicação já foi analisado anteriormente pela Conitec, no Relatório de Recomendação nº 485, no qual registrou-se a recomendação do Plenário de não incorporar o secuquinumabe 150 mg como primeira etapa de terapia biológica para o tratamento da atrite psoríaca em pacientes adultos devido há importantes incertezas quanto à proporção de pacientes com AP e psoríase moderada a grave concomitante que utilizariam secuquinumabe no SUS, na dose de 300 mg, em primeira etapa de biológicos da AP, o que poderia ocasionar aumento do impacto orçamentário incremental. TECNOLOGIA: Secuquinumabe. PERGUNTA: O uso do secuquinumabe é eficaz, efetivo, seguro e custo-efetivo para o tratamento de pacientes adultos com artrite psoríaca ativa, quando comparado ao adalimumabe, etanercepte, infliximabe e golimumabe? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Dentre as seis referências selecionadas pelo demandante, foram consideradas somente as duas revisões sistemáticas com meta-análise e o ECR com comparação head-to-head entre o secuquinumabe e o adalimumabe. Ademais, foi incluído também mais uma revisão sistemática na nova busca realizada pela Secretaria-Executiva da Conitec, totalizando assim quadro estudos, sendo três revisões sistemáticas e um ECR. Não foram observadas diferenças estatisticamente significantes entre o secuquinumabe e os demais comparadores para os desfechos de Psoriasis Area and Severity Index (PASI) 50, American College of Rheumatology (ACR) 50, ACR 70 e frequência de eventos adversos graves. Para os demais desfechos avaliados, as diferentes evidências apresentaram resultados divergentes, uma relatando ausência de diferença estatisticamente significantes entre o secuquinumabe e os medicamentos biológicos usados atualmente como primeira linha de tratamento e a outra mostrando superioridade ou inferioridade dos mesmos. Assim, com base nestas evidências, sugere-se que de maneira geral secuquinumabe pode apresentar eficácia e segurança semelhantes aos biológicos usados atualmente como primeira linha de tratamento no tratamento da artrite psoríaca. De forma geral, os desfechos tiveram a qualidade da evidência julgada como moderada. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: O demandante apresentou um modelo de custo-minimização com o objetivo de determinar os custos decorrentes das diferenças entre as posologias do primeiro e segundo ano de tratamento entre o secuquinumabe e os comparadores. O demandante considerou que um ano calendário corresponde a 48 semanas de tratamento. A dose do infliximabe foi calculada considerando uma média corporal de 70 kg e foi assumido que não haverá fracionamento de ampola do medicamento. Quanto aos custos, foram assumidos apenas o custo direto restrito ao de aquisição dos medicamentos, verificados no DOU as últimas compras desses medicamentos realizadas pelo Ministério da Saúde. O demandante considerou que os demais custos diretos não diferem significativamente entre os tratamentos. Contudo, os custos médicos diretos da aplicação do infliximabe, por ser intravenoso, é distinto dos demais medicamentos, o que deveria ter sido considerado na análise. Para o cálculo dos custos anual do secuquinumabe, o demandante ponderou as diferentes doses (150 mg e 300 mg), assumindo que 60% dos pacientes utilizarão o secuquinumabe de 300 mg e 40% dos pacientes estarão em uso da dose de 150 mg. A análise do demandante revela que o secuquinumabe de 150 mg é uma alternativa menos onerosa que às alternativas de biológicos já incorporados no SUS para o tratamento da artrite psoríaca. Já para o custo de tratamento da dose ponderada de 150 mg/300 mg, o secuquinumabe se mostrou uma alternativa menos onerosa que o infliximabe no primeiro ano e que o etanercepte, golimumabe e infliximabe do segundo ano em diante. E para o custo de tratamento do secuquinumabe 300 mg, o mesmo só se mostrou menos oneroso que o infliximabe, tanto no primeiro ano como na fase de manutenção. AVALIAÇÃO DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: A estimativa de impacto orçamentário conduzida pelo demandante revelou que o reposicionamento do secuquinumabe na primeira linha de terapia biológica tem o potencial de gerar uma economia para o SUS de aproximadamente de R$ 2 milhões no primeiro ano e de R$ 21 milhões ao longo de cincos anos. Em todos os cenários testados na análise de sensibilidade, o secuquinumabe gerou economia de recursos. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A partir das evidências avaliadas, sugere-se que o secuquinumabe possui eficácia e segurança semelhante aos biológicos usados atualmente como primeira linha de tratamento da artrite psoríaca. Na avaliação de custo minimização, o secuquinumabe se mostrou com menor custo que o infliximabe em todos os cenários e em relação aos demais comparadores, houve variação de acordo com o cenário. Na análise de impacto orçamentário, o secuquinumabe gerou economia de recursos em todos os cenários. No caso de uma potencial ampliação de uso de secuquinumabe para artrite psoríaca no SUS será necessária a atualização do PCDT de artrite psoríaca. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: A Conitec, em sua 94ª reunião ordinária, realizada no dia 03 de fevereiro de 2021, deliberou que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar não favorável à ampliação de uso do secuquinumabe como primeira linha de tratamento biológico para pacientes com artrite psoríaca. Considerou-se, entre outros fatores, que o secuquinumabe continua com preço de tratamento superior ao do adalimumabe, no cenário esperado, no qual 60% dos pacientes utilizarão o secuquinumabe de 300 mg e 40% dos pacientes estarão em uso da dose de 150 mg. CONSULTA PÚBLICA: O relatório de recomendação inicial da Conitec foi disponibilizado para contribuições por meio da consulta pública nº 09/2021 entre os dias 22/02/2021 e 15/03/2021. Foram recebidas 370 contribuições, sendo 109 contribuições de cunho técnico-científico e 261 contribuições de experiência pessoal ou opinião, destas 75,9% discordavam com a recomendação preliminar da Conitec. A empresa fabricante do medicamento, a Novartis, participou da consulta pública apresentando novas análises econômicas considerando um novo preço (R$ 549,80 por caneta preenchida de 150 mg, incluindo impostos). Assim, o demandante relata que com base no custo de tratamento no cenário esperado (40% usando secuquinumabe 150 mg, 40% iniciando com a dose de 150 mg mas que podem escalonar para 300 mg e 20% pacientes com psoríase concomitante em uso de 300 mg), considerando-se o ano de manutenção, secuquinumabe se apresenta como uma alternativa poupadora de recursos quando comparada à todas as alternativas de medicamentos biológicos já incorporados no SUS. Os resultados da nova análise de impacto orçamentário, com a utilização do secuquinumabe em primeira etapa de terapia biológica, estima uma economia potencial de aproximadamente R$ 31 milhões ao longo de 5 anos, o que representa uma economia de aproximadamente 45,86% em relação ao cenário previsto anteriormente (R$ 21,2 milhões). Ao final, o Plenário da Conitec entendeu que não foram apresentadas novas evidências que mudassem seu entendimento sobre o tema. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: A Conitec, em sua 97ª Reunião Ordinária, realizada no dia 05 de maio de 2021, deliberou por unanimidade recomendar a não incorporação do secuquinumabe para tratamento da artrite psoriásica ativa em pacientes adultos na primeira etapa de terapia biológica. Assim, foi assinado o Registro de Deliberação nº 615/2021. DECISÃO: Não incorporar o secuquinumabe para tratamento da artrite psoriásica ativa em pacientes adultos na primeira etapa de terapia biológica, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS, conforme Portaria nº 27, publicada no Diário Oficial da União nº 103, Seção 1, página 119, em 2 de junho de 2021.(AU)

Nusinersena para tratamento da Atrofia Muscular Espinhal 5q tipo II e III (início tardio): (maio 2021) / Nusinersen for the treatment of Spinal Muscular Atrophy 5q type II and III (late onset): (May 2021)

INTRODUÇÃO: A AME 5q é uma doença neuromuscular hereditária, caracterizada pela degeneração dos neurônios motores na medula espinhal e tronco encefálico, que resulta em fraqueza muscular, geralmente simétrica, e atrofia atribuídas à disfunção e perda do neurônio motor. O diagnóstico é confirmado por meio de testes genéticos e moleculares. Clinicamente, a AME 5q é classificada em diferentes subtipos, com base na gravidade, no número de cópias SMN2 (e teoricamente com o nível de proteína de SMN, fornecendo uma base molecular para a classificação) e na idade de início dos sintomas, sendo então dividida em início precoce e tardio. A forma mais comum da doença é a AME 5q tipo I, caracterizada pelo início precoce da doença, antes dos seis meses de idade. A AME 5q de início tardio, classificada como tipos II a IV, apresenta, de uma forma geral, melhor prognóstico quando comparada à AME 5q tipo I. A AME 5q tipo II é caracterizada por ser sintomática, em geral, entre 6 e 18 meses de idade, a capacidade de sentar é geralmente alcançada por volta dos nove meses e os pacientes normalmente não ficam de pé ou andam independentemente. Embora a expectativa de vida seja reduzida nestes pacientes, a maioria chega à idade adulta. Os pacientes com AME 5q tipo III, com início do aparecimento dos sintomas entre as idades de 18 meses e a idade a

Canabidiol 200mg/ml para o tratamento de crianças e adolescentes com epilepsia refratária a medicamentos antiepilépticos / Cannabidiol 200mg/ml for the treatment of children and adolescents with epilepsy refractory to antiepileptic drugs

INTRODUÇÃO: Crianças e adolescentes com epilepsia enfrentam importantes impactos em qualidade de vida devido a interferência em atividades da vida diária e estigma social, além dos eventos adversos provocados pelos medicamentos antiepilépticos. O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Epilepsia (2018) inclui os medicamentos: valproato de sódio, carbamazepina, clobazam, clonazepam, etossuximida, fenitoína, fenobarbital, gabapentina, lamotrigina, levetiracetam, primidona, topiramato e vigabatrina. Entretanto, cerca de 30% dos pacientes são considerados refratários aos medicamentos, quando permanecem apresentando crises epilépticas apesar do uso de pelo menos dois antiepilépticos, tanto em monoterapia como em combinação. Nesses casos, as alternativas disponíveis são o tratamento cirúrgico ou estimulação elétrica do nervo vago. Outras opções têm sido buscadas por pacientes, famílias e profissionais de saúde, destacando-se o uso medicinal da cannabis. TECNOLOGIA: Canabidiol. PERGUNTA: O canabidiol é eficaz, efetivo e seguro no tratamento de crianças e adolescentes com epilepsia refratária a medicamentos antiepilépticos? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: A evidência disponível de eficácia, efetividade e segurança do canabidiol em crianças e adolescentes com epilepsia refratária a medicamentos antiepilépticos é baseada em três ensaios clínicos randomizados (ECR), controlados por placebo, e suas extensões abertas, que incluíram pacientes com síndromes específicas de epilepsia refratária: Síndrome de Lennox-Gastaut (SLG) e Síndrome de Dravet (SD). Também foram identificados seis estudos observacionais sem grupo controle e uma revisão sistemática com meta-análise dos resultados dos ECR. Ao todo foram incluídos 1.487 pacientes, e acompanhamento entre 12 e 144 semanas. Observou-se benefício estatístico em qualidade de vida (QOFCE) após três meses de tratamento com canabidiol (diferença entre médias=8,12; desvio padrão=9,85; p< 0,001; n=48) e redução de cerca de 50% na frequência de crises epilépticas totais por até 2 anos. Nesse período, entre 40% e 60% dos pacientes atingem pelo menos 50% de redução na frequência de crises epilépticas totais e cerca de 30% dos pacientes atingem pelo menos 75% de redução. Menos de 10% dos pacientes chegam a ficar sem crises epilépticas. Foram relatados 22 óbitos entre os pacientes tratados por até 3 anos. Acima de 80% dos pacientes relatam eventos adversos ao longo de 3 anos de acompanhamento, sendo os mais comuns: sonolência, redução de apetite, diarreia, vômito e perda de peso. Entre 20% e 40% dos pacientes apresentaram eventos adversos graves nesse período, sendo o mais comum o estado de mal epiléptico. A perda de seguimento mostrou-se progressiva ao longo do acompanhamento, sendo de até 10% nos primeiros 6 meses, 24% em 2 anos e chegando a 65% em 3 anos. Cerca de 10% dos casos de interrupção do tratamento ocorrem devido a eventos adversos. A certeza da evidência foi considerada entre moderada e muito baixa a depender do desfecho. As penalizações ocorreram devido a evidência indireta (população e intervenção), risco de viés (no caso dos estudos observacionais sem grupo controle) e imprecisão. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: O uso de canabidiol como terapia adjuvante nas síndromes de Lennox-Gastaut e de Dravet resulta em benefício clínico aos pacientes, mediante incremento de gastos quando considerados parâmetros médios, resultando em RCEI de R$ 1,6 mil por crise evitada e de R$ 3,6 milhões por QALY ganho. Os valores foram considerados bastante elevados, considerando o baixo custo estimado para o tratamento da crise epiléptica ou ainda valores de limiar usualmente adotados para QALY (0,7 a 3 PIB per capita). Além disso, quando considerada incerteza, o benefício clínico não é confirmado tanto para crises evitadas, quanto para QALY ganho. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: A partir da proposta de preço apresentada pela empresa Prati-Donaduzzi, de R$ 1.850,41 por unidade com incidência tributária ou R$ 1.497,42 sem incidência tributária, estimou-se um custo anual médio do tratamento de R$ 74.865 e R$ 60.584, respectivamente, por paciente. O impacto orçamentário foi estimado para pacientes com as Síndromes de Lennox-Gastaut e Dravet, com idade entre 2 e 17 anos, no âmbito do SUS, considerando apenas os custos diretos com a aquisição da tecnologia, em horizonte temporal de cinco anos (2021 a 2025). A população foi estimada a partir de demanda aferida, aplicando-se crescimento linear de 2% ao ano e restringindo-se a 30% a proporção de pacientes com resposta inadequada ou insuficiente aos medicamentos antiepilépticos disponíveis. A dose de canabidiol foi fixada em 20mg/kg/dia, com cálculo de peso baseado no percentil 50 das curvas de crescimento da OMS. Para o preço com impostos, estimou-se que para atender toda a população elegível, formada por cerca de 1.000 pacientes ao ano, o impacto orçamentário anual seria em torno de R$ 80 milhões, com R$ 416.358.156 acumulados em cinco anos. Com taxas de difusão chegando a 50% e 85% no quinto ano após a incorporação, o impacto acumulado seria de R$ 126.556.164 e R$ 231.470.061, respectivamente. Para o preço sem impostos, o impacto orçamentário anual para toda a população elegível seria de até R$ 70 milhões, com R$ 336.932.371 acumulados em cinco anos. O impacto orçamentário com as menores taxas de difusão foi estimado em R$ 102.413.914 com difusão mais lenta (até 50%) e R$ 187.314.108 com difusão intermediária (até 85%). MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Foram identificados dois medicamentos potenciais para o tratamento de crianças e adolescentes com epilepsia refratária, em fase 3 ou 4 de pesquisa clínica: rituximabe e vatiquinona. Os medicamentos identificados não possuem registro na Anvisa, FDA ou EMA para essa indicação. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Crianças e adolescentes com epilepsia refratária a medicamentos antiepilépticos correspondem a uma grande parcela de pacientes, com importante carga de doença. A evidência de melhor qualidade disponível inclui apenas pacientes com Síndrome de Lennox-Gastaut e Síndrome de Dravet, nos quais observou-se benefício em redução na frequência de crises epilépticas, com gastos incrementais para o SUS de R$ 1,6 mil por crise evitada. A partir do impacto orçamentário estimado apenas para essas síndromes, espera-se gasto anual de até R$ 80 milhões. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Os membros do Plenário consideraram que as evidências disponíveis incluíram poucos pacientes e apresentaram benefício clínico questionável e aumento importante de eventos adversos e descontinuação do tratamento, com resultados de custo-efetividade e impacto orçamentário elevados. Assim, os membros do Plenário deliberaram que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar não favorável à incorporação no SUS do Canabidiol Prati-Donaduzzi 200mg/ml para tratamento de crianças e adolescentes com epilepsias refratárias aos tratamentos convencionais. Consulta pública: A Consulta Pública nº 12/2021 foi realizada entre os dias 23/02/2021 e 15/03/2021, e posteriormente reaberta entre os dias 22/03/2021 e 31/03/2021. Ao todo, foram recebidas 4.661 contribuições, sendo 779 pelo formulário para contribuições técnico-científicas e 3.882 pelo formulário para contribuições sobre experiência ou opinião. Não foram apresentadas contribuições de empresas produtoras da tecnologia avaliada. As evidências científicas apresentadas não alteraram o corpo de evidências já analisado no relatório. Observou-se receptividade positiva à disponibilização pelo SUS de produtos à base de cannabis, mas não como canabidiol isolado e comercializado exclusivamente por uma única indústria farmacêutica. As contribuições foram ao encontro das argumentações apresentadas na recomendação preliminar, a qual foi mantida. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: O Plenário da Conitec, em sua 97ª Reunião Ordinária, no dia 06 de maio de 2021, deliberou por unanimidade recomendar a não incorporação do canabidiol para crianças e adolescentes com epilepsia refratária a medicamentos antiepilépticos no SUS, sem prejuízo a novas solicitações de incorporação futuras. Os membros da Conitec consideraram que não há evidências suficientes para justificar a incorporação de um produto de cannabis específico, considerando: a) grande variabilidade de apresentação dos produtos de cannabis; b) não comprovação de intercambialidade ou equivalência entre os produtos disponíveis e os que foram utilizados nos estudos clínicos; c) incertezas quanto a eficácia e magnitude do efeito dos produtos de cannabis para a indicação proposta; d) incertezas quanto a custo-efetividade e impacto orçamentário, com potencial de expansão da utilização para indicações além da população-alvo avaliada; e) relato de representante de pacientes com a condição clínica específica, indicando coerência com os eventos adversos identificados na literatura científica; e f) contribuições à consulta pública com entendimento ao encontro das argumentações apresentadas na recomendação preliminar. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 616/2021. DECISÃO: não incorporar o canabidiol para tratamento de crianças e adolescentes com epilepsias refratárias aos tratamentos convencionais, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS, conforme Portaria nº 25, publicada no Diário Oficial da União nº 103, Seção 1, página 118, em 2 de junho de 2021.(AU)

Benralizumabe e mepolizumabe no tratamento da asma eosinofílica grave refratária em pacientes com idade de 18 anos ou mais / Benralizumab and mepolizumab in the treatment of severe refractory eosinophilic asthma in patients with age 18 years or older

CONTEXTO: A asma é uma doença complexa, de apresentação variável, com uma prevalência elevada. A OMS estima que existam cerca de 235 milhões de pessoas com asma no mundo, sendo que ocorrem em torno de 250 mil mortes por ano no mundo, devido a esta doença. A asma pode ser classificada como intermitente, persistente leve, persistente moderada e persistente grave. A asma grave está mais frequentemente associada à óbitos. Estudos indicam que de 5% a 10% dos portadores de asma apresentam a forma grave. O Protocolo Clínico e Diretriz Terapêutica (PCDT) de Asma foi aprovado e publicado no ano de 2013. Este recomenda o uso de altas doses de CI associado a um LABA e em caso de não haver controle com esses medicamentos, sugere aumentar a dose destes medicamentos e associar a um corticoide oral. Do ano da publicação do PCDT de asma até este momento, surgiram opções terapêuticas para os portadores de asma grave, como a utilização de anticorpos monoclonais, que podem ter como alvo a IgE humana ou a IL-5 que é uma citocina eosinofilopoiética. No Brasil, estão licenciados os seguintes anticorpos monoclonais: omalizumabe (tem como alvo IgE), benralizumabe e mepolizumabe (ambos dirigidos à IL-5). TECNOLOGIA: Benralizumabe e mepolizumabe. PERGUNTA: Quais as evidências de eficácia e segurança sobre o uso de anticorpos monoclonais anti-interleucina 5 (IL-5), benralizumabe e mepolizumabe, no tratamento da asma eosinofílica grave, não controlada com associação de doses altas de um corticosteroide inalatório (CI) + um ß2-agonista de longa duração (LABA), com ou sem corticoide oral? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Foram incluídos 12 ensaios clínicos randomizados - ECRs (sendo seis sobre benralizumabe e seis sobre mepolizumabe) e duas revisões sistemáticas com meta-análise. A literatura disponível indicou que o tratamento com anti-IL-5, em adição ao padrão de tratamento (LABA+CI) em pessoas com asma eosinofílica grave, com controle inadequado da doença, reduz de forma estatisticamente significativa a taxa de exacerbações da asma nessa população e a ida às emergências e/ou internações hospitalares em: exacerbações HR = 0,62 (IC 95% 0,55 a 0,70) e HR = 0,45 (IC 95% 0,36 a 0,55); hospitalizações HR = 0,68 (IC95% 0,47 a 0,98) e HR 0,31(IC95% 0,13 a 0,73) ­ respectivamente para benralizumabe e mepolizumabe. Em relação a qualidade de vida (AQLQ), sintomas (ACQ) e função pulmonar (VEF1), os estudos têm resultados heterogêneos e alguns mostram diferenças favorecendo o uso dos inibidores de IL-5. Porém, mesmo naqueles nos quais os achados têm significância estatística, a magnitude de eventuais benefícios é baixa. A qualidade das evidências foi considerada entre alta e moderada e o risco de viés foi considerado, em geral, baixo. Para benralizumabe, os desfechos de hospitalização e redução do corticosteroide sistêmico foram de qualidade moderada, os demais tiveram uma qualidade classificada como alta. Para mepolizumabe, por sua vez, apenas o corticosteroide sistêmico teve qualidade moderadas, todos os outros foram categorizados como alta qualidade. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: Foi construído um modelo de estados transicionais do tipo Markov, que utilizou como desfechos de interesse exacerbações e hospitalizações para avaliar a custo-efetividade dos medicamentos. Embora o benralizumabe e o mepolizumabe apresentem maior efetividade quando comparado ao cuidado padrão, ambos os medicamentos são mais custosos. Em relação ao tratamento disponível no SUS, benralizumabe apresenta RCEI de R$ 83.151,91 e mepolizumabe de R$ 18.910,74 por episódio de exacerbação com necessidade de hospitalização evitado. As análises de sensibilidade univariadas mostram que os custos do mepolizumabe e do benralizaumabe são aqueles que mais impactam na RCEI. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: O impacto orçamentário incremental é relevante, devido ao elevado custo destes medicamentos imunobiológicos: o custo direto anual médio, por pessoa, do benralizumabe é de R$ 74.187,68. Para o mepolizumabe este valor médio anual por pessoa é R$ 37.802,31. Se for considerada a população atualmente atendida pelo programa de assistência farmacêutica, do Componente Especializado, que recebe combinação LABA+CI, tratamento ao qual o benralizumabe ou o mepolizumabe seriam adicionados, com asma grave refratária, haveria em torno de 185 mil pessoas. Considerando esta como a população de interesse a ser atendida, o custo incremental em cinco anos seria de R$ 1.733.726.501,20 para o mepolizumabe, de R$ 3.402.467.914,76 para o benralizumabe e de R$ 2.568.097.207,98 caso ambos os medicamentos fossem incorporados. Essas estimativas consideram que 30% da população elegível teria acesso ao novo tratamento e que a taxa de difusão seria de 30% a 50%, com incrementos anuais de 5%. Ressalta-se que a estimativa tem limitações que devem ser consideradas no momento da tomada de decisão. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Os medicamentos masitinibe e tezepelumabe foram detectados no MHT para o tratamento da asma eosinofílica grave refratária. CONSIDERAÇÕES: As evidências existentes na literatura até o momento são, em geral, de boa qualidade e indicam que os bloqueadores de IL-5 são eficazes na redução dos episódios de agudização da asma e no número de internações hospitalares. Em relação aos efeitos sobre a função pulmonar, escores de sintomas e qualidade de vida, os resultados tendem a ser mais heterogêneos, alguns estudos indicam melhora nestes parâmetros, porém ainda assim, a magnitude de efeito é baixa. Em relação à custo-efetividade destes medicamentos, embora ambos tenham efetividade superior ao tratamento disponível no SUS, eles são mais onerosos, resultando em RCEI positiva (R$ 83.151,91 para benralizumabe e de R$ 18.910,74 para mepolizumabe por episódio de exacerbação com necessidade de hospitalização evitado). Quanto ao impacto orçamentário, a incorporação do mepolizumabe resultaria em um incremento de R$ 1.733.726.501,20 e do benralizumabe de R$ 3.402.467.914,76, ambos em cinco anos. Caso os dois imunobiológicos fossem incorporados, este valor poderia chegar a R$ 2.568.097.207,98. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Diante do exposto, os membros presentes na 95a Reunião Ordinária do Plenário da Conitec, em 04 de março de 2021, deliberaram desfavoravelmente à incoporporação do benralizumabe e do mepolizumabe para o tratamento de pacientes com asma eosinofílica grave refratária. Foi considerado que, apesar de promover redução do número de exacerbações com necessidade de hospitalização, o tratamento é oneroso, resultando em impacto orçamentário elevado. CONSULTA PÚBLICA: A Consulta Pública nº 17/2021 foi realizada entre os dias 18/03/2021 e 06/04/2021. Foram recebidas 787 contribuições, sendo 234 pelo formulário para contribuições técnico-científicas e 553 pelo formulário sobre experiência ou opinião de pacientes, familiares, amigos ou cuidadores de pacientes, profissionais de saúde ou pessoas interessadas no tema. As contribuições foram predominantemente contrárias à recomendação preliminar da Conitec, destacando qua há uma lacuna de tratamento para os pacientes com asma grave eosinofílica e experiências bem sucedidas com a utilização dos medicamentos. Foram feitas várias contribuições sobre a recomendação ser contrária à incorporação devido ao custo do tratamento. Foram encaminhadas sugestões para restrição da população elegível, ajuste na posologia do benralizumabe e também uma proposta de redução de preço do mepolizumabe. Estas contribuições possibilitaram uma atualização da AIO. Estimou-se então que a incorporação do mepolizumabe possa gerar um impacto orçamentário incremental entre R$ 110 milhões a R$ 275 milhões em cinco anos, a incorporação do benralizumabe de R$ 360 milhões a R$ 890 milhões em cinco anos, e caso ambos os medicamentos forem incorporados simultaneamente e utilizados em proporção equivalente um impacto incremental de R$ 235 milhões a R$ 583 milhões em cinco anos nos cenários avaliados. RECOMENDAÇÃO FINAL: Diante do exposto, na 97a Reunião Ordinária da Conitec, o Plenário recomendou a incorporação do mepolizumabe para o tratamento de pacientes com asma eosinofílica grave refratária conforme Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) e recomendou a não incorporação do benralizumabe para o tratamento de pacientes com asma eosinofílica grave refratária. A recomendação negativa do benralizumabe considerou seu preço elevado em relação ao mepolizumabe e ausência de estudos que tenham comparado os dois medicamentos quanto à eficácia e segurança. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 608/2021. DECISÃO: incorporar o mepolizumabe para o tratamento de pacientes com asma eosinofílica grave refratária, conforme Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT), e não incorporar o benralizumabe para o tratamento de pacientes com asma eosinofílica grave refratária, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS, conforme Portaria nº 22, publicada no Diário Oficial da União nº 103, Seção 1, página 118, em 2 de junho de 2021.(AU)

Dimesilato de lisdexanfetamina para indivíduos adultos com Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade / Lisdexamphetamine dimesylate for individuals adults with Attention Deficit Disorder with hyperactivity

INTRODUÇÃO: O transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) é um dos transtornos neuropsiquiátricos mais comuns e se manifesta ainda na infância podendo persistir na vida adulta em até 60% a 70% dos casos, sendo mais frequente no sexo masculino e tendo como sintomas hiperatividade, impulsividade ou desatenção, que podem se manifestar em diferentes graus de comprometimento e intensidade. Em adultos, é comum haver o comprometimento de funções executivas e a desregulação emocional é frequente. Em relação à prevalência do TDAH, um estudo epidemiológico nos EUA encontrou que 4,4% dos adultos entre 18 e 44 anos de idade possuíam o transtorno, e outro, 3,4% (variando de 1,2 a 7,3%) internacionalmente. O tratamento do TDAH é complexo e inclui intervenções sociais, psicológicas e comportamentais. O Brasil ainda não possui um Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para o manejo de pacientes com TDAH. TECNOLOGIA: dimesilato de lisdexanfetamina (LDX). PERGUNTA: Dimesilato de lisdexanfetamina é eficaz e seguro para o tratamento de adultos com transtorno do déficit de atenção/hiperatividade comparado ao placebo? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: Para esta avaliação foi utilizada uma revisão sistemática elaborada pela Colaboração Cohrane com o objetivo de avaliar eficácia e segurança das anfetaminas no tratamento de adultos com TDAH, a qualidade metodológica foi avaliada como alta pela ferramenta AMSTAR2. O risco de viés dos estudos primários foi avaliado como incerto pelos autores da revisão. A qualidade da evidência foi avaliada pela ferramenta GRADE (Grades of Recommendation, Assessment, Development, and Evaluation). Dimesilato de lisdexanfetamina é mais eficaz que placebo na redução da gravidade dos sintomas de TDAH avaliado por médicos (DMP -1,06, IC 95% -1,26; -0,85 ­ equivalente a uma redução na gravidade dos sintomas > 35%, os estudos apresentam heterogeneidade moderada I2 = 40%). Um estudo com 61 participantes avaliou a proporção de participantes que alcançaram uma redução de pelo menos 30% na gravidade dos sintomas de TDAH e uma pontuação na escala CGI-I (do inglês Clinical Global Impression of Improvement) de 1 ou 2 e RR 2,54 (IC 95% 1,34; 4,82). AVALIAÇÃO ECONÔMICA: Foi realizada uma análise de custo-utilidade com modelo de árvore de decisão, na perspectiva do Sistema Único de Saúde (SUS). Como os estudos são de curto prazo (em média 5 semanas), os dados de custo e utilidade foram extrapolados para o período da análise. Como independente da faixa etária (18 a 55 anos) os efeitos permanecem constantes, o horizonte temporal foi de 1 ano. Como o SUS não tem tratamento medicamentoso incorporado, o comparador foi placebo. Foram estimados os custos médicos diretos. Aplicada uma taxa de desconto de 5%. Adotou-se um limiar de aproximadamente 1 PIB (cerca de 32.000,00). O custo incremental foi de R$ 3.258,94 e o QALY incremental de 0,05. A razão de custo efetividade incremental (RCEI) foi de R$ 61.563,36. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: A AIO resultou em um impacto orçamentário de cerca de R$ 7,67 bilhões no primeiro ano, variando de R$ 6,88 bilhões a R$ 12,77 bilhões nos cenários alternativos propostos. O impacto orçamentário incremental do primeiro ano foi estimado em 4,97 bilhões. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Detectaram-se quatro medicamentos potenciais para a TDAH em adultos: centanafadine, SHP465 (Mydayis®), viloxazina (Supernus®) e TRN-110. O centanafadine é um medicamento de uso oral que está sendo desenvolvido em formulação de liberação sustentada. É um agente não estimulante com ação tripla de inibição na recaptação de norepinefrina, dopamina e serotonina, numa proporção de 1:6:14, respectivamente. O medicamento foi testado em adultos com TDAH em dois estudos clínicos concluídos no ano de 2020, que avaliaram a eficácia e segurança de diferentes doses do centanafadine contra placebo. Além disso, está em andamento um ensaio clínico de fase 3 cujo objetivo é aferir a eficácia e tolerabilidade. O SHP465 (Mydayis®) tem indicação em bula para o tratamento de pacientes com TDAH a partir de 13 anos de idade. A viloxazina está em fase de pré-registro no FDA para o tratamento de pacientes com TDAH de 6 a 17 anos. O TRN-110 é um medicamento oral de liberação prolongada que está em desenvolvimento para a o tratamento de crianças e adultos com TDAH. Com relação à lisdexanfetamina, localizou-se no Instituto Nacional da Propriedade Intectual (INPI), a patente PI 040792-6, depositada em 2004, concedida em 2017 e que estará vigente até 21/02/2027. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Os resultados encontrados mostram que o dimesilato de lisdexanfetamina é mais eficaz do que o placebo para o tratamento de curto prazo de TDAH. Na revisão sistemática utilizada como base para este parecer os resultados foram consistentes em todas as análises que foram realizadas usando diferentes definições de eficácia e modelos estatísticos. As evidências foram avaliadas como de baixa qualidade. A maioria dos estudos tem um número pequeno de participantes e o período de acompanhamento da maior parte é curto. Diante disso, a possibilidade de que a eficácia do dimesilato de lisdexanfetamina em adultos com TDAH seja menor após o tratamento a longo prazo não pode ser descartada e deve ser estudada por meio de ensaios clínicos com um longo período de acompanhamento. O dimesilato de lisdexanfetamina não melhora a retenção no tratamento. Uma outra revisão sistemática concluiu que a tecnologia é menos eficaz e menos bem tolerada em adultos do que em crianças e adolescentes. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR: Pelo exposto, o Plenário da Conitec, em sua 95ª Reunião Ordinária, no dia 04 de março de 2021, deliberou que a matéria fosse disponibilizada em Consulta Pública com recomendação preliminar desfavorável à incorporação de dimesilato de lisdexanfetamina para o tratamento de pacientes adultos com transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) no SUS. Os membros da Conitec consideraram o número pequeno de participantes da maioria dos estudos primários, o curto tempo de acompanhamento (máximo 20 semanas), o grau de confiança das evidências (avaliado como baixo e muito baixo) e o elevado impacto orçamentário para a tomada de decisão. A matéria foi disponibilizada em consulta pública. CONSULTA PÚBLICA: Foram recebidas 67 contribuições, sendo 13 técnico-científicas e 54 sobre experiência ou opinião. A grande maioria destas discordou da recomendação inicial da Conitec. A Takeda Pharma Ltda., demandante e importadora do medicamento, reiterou a necessidade do funil populacional (exclusão de hipertensos e percentual da população alvo que recebe tratamento medicamentoso) para o cálculo do impacto orçamentário, que foi utilizado para realização de nova estimativa. A nova AIO resultou em um impacto orçamentário de cerca de R$ 738 milhões no primeiro ano, variando de R$ 400 milhões a R$ 998 milhões nos cenários alternativos propostos. O impacto orçamentário incremental do primeiro ano foi estimado em 478 milhões. Após apreciação das contribuições recebidas na Consulta Pública, o Plenário da Conitec entendeu que não foram apresentadas novas evidências que mudassem seu entendimento sobre o tema. Dessa maneira, não houve motivos para alterar sua recomendação preliminar, a qual foi desfavorável à incorporação do dimesilato de lisdexanfetamina para o tratamento de transtorno de déficit de atenção/ hiperatividade (TDAH) em pacientes adultos no SUS. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Pelo exposto, o Plenário da Conitec, em sua 97ª Reunião Ordinária, no dia 05 de maio de 2021, deliberou por unanimidade recomendar a não incorporação do dimesilato de lisdexanfetamina para o tratamento de transtorno de déficit de atenção/ hiperatividade (TDAH) em pacientes adultos. Assim, foi assinado o Registro de Deliberação nº 605/2021. DECISÃO: Não incorporar o dimesilato de lisdexanfetamina para indivíduos adultos com Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS, conforme Portaria nº 20, publicada no Diário Oficial da União nº 103, Seção 1, página 118, em 2 de junho de 2021.(AU)

Tiotrópio para tratamento da asma moderada e grave em pacientes adultos e crianças (com idade de 6 anos ou mais) / Tiotropium for the treatment of moderate and severe asthma in adult and child patients (aged 6 years or older)

CONTEXTO: A asma é uma doença complexa, de apresentação variável, com uma prevalência elevada. A OMS estima que existam cerca de 235 milhões de pessoas com asma no mundo, sendo que ocorrem em torno de 250 mil mortes por ano no mundo, devido a esta doença. A asma pode ser classificada como intermitente, persistente leve, persistente moderada e persistente grave. A asma grave é aquela que mais frequentemente se associa a óbitos. Estudos indicam que de 5 a 10% dos portadores de asma apresentam a forma grave. O Protocolo Clínico e Diretriz Terapêutica (PCDT) atual de Asma foi aprovado e publicado no ano de 2013. Este recomenda o uso de altas doses de corticosteroide inalatório associado a Beta2 agonistas de longa duração e no caso não haver controle com esses medicamentos, este sugere aumentar a dose destes medicamentos e associar corticoide oral. Do ano da publicação do PCDT de asma até este momento, surgiram opções terapêuticas para os portadores de asma grave, como a utilização de tiotrópio, um anticolinérgico, que atua como antimuscarínico de longa duração. TECNOLOGIA: tiotrópio. EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: A literatura disponível, dá suporte ao uso do tiotrópio como um complemento ao padrão de tratamento em pessoas com asma moderada e grave, com controle inadequado da doença. Esses tratamentos melhoram o VEF1 e o controle da asma (ACQ). Não houve, no entanto, diferença observada para os desfechos exacerbações (com uso de corticosteroide oral), exacerbação com hospitalização, qualidade de vida e uso de corticosteroide oral. Os efeitos adversos foram semelhantes naqueles que usaram tiotrópio ou que não o utilizaram. A qualidade das evidências foi considerada alta para a maior parte dos desfechos (função pulmonar, qualidade de vida, controle de sintomas e efeitos adversos) na população adulta e baixa a moderada para evidência referente a crianças e adolescentes. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: Em avaliação anterior à consulta pública, foi identificada ausência de diferença significativa entre os desfechos de eficácia e segurança com grupos tratados com e sem tiotrópio adição de tiotrópio. Foi então realizada uma análise de custo-minimização, que resultou em custo médio por indivíduo ao ano de R$ 2.566,80. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Em avaliação anterior à consulta pública e considerando o menor valor de compra feito pelo DLOG, o impacto incremental seria de R$ 981.009.093,38 a uma taxa de difusão de 30% a 50% e de R$ 1.715.357.742,83 com difusão de 60% a 80%, em cinco anos (2021-2025). Já considerando o preço proposto pela empresa fabricante do medicamento no relatório nº 585 da Conitec, o impacto incremental poderia variar de cerca de R$ 578,5 milhões a R$ 1 bilhão, em cinco anos. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Em busca nas bases ClinicalTrials.gov e Cortellis™ foram localizadas duas tecnologias em fase 3 de estudo, ambas sem registro no FDA, EMA e Anvisa. O masatinibe é um inibidor de tirosina quinase em investigação para asma grave não controlada por corticoides orais (>5mg/dia) e alta dose de corticoides inalatórios + LABA, cujos resultados preliminares sugerem superioridade do masatinibe em comparação o placebo para redução do número de exacerbações. Já o tepelizumabe é um anticorpo monoclonal humanizado que se se liga à linfopoietina estromal tímica, citocina possivelmente relacionada à hiperresponsividade das vias aéreas, IgE, eosinofilia e à patofisiologia da asma. Este medicamento está sendo avaliado como terapia adjuvante na asma moderada a grave em pacientes adultos e adolescentes. No que diz respeito ao tiotrópio, foram encontrados dois pedidos de patente, sendo que um deles foi arquivado e o outro, negado. CONSIDERAÇÕES: As evidências existentes na literatura, até o momento, são, em geral, de boa qualidade e sugerem que o tiotrópio é eficaz na melhora da função pulmonar (avaliada através do VEF1 e dos sintomas da asma- alterações estatisticamente significativas entre os grupos com e sem o tiotrópio), porém a magnitude destes 'ganhos' parece ser muito baixa e não ter reflexo clínico. Em consonância com esta possibilidade, o uso deste medicamento, em relação a exacerbações, hospitalizações e qualidade de vida, não apresentou significância estatística. Para o desfecho redução no uso e dose de corticosteroide não foi encontrada literatura específica dentro dos critérios pré-estabelecidos. Por fim, o tiotrópio mostrou-se um medicamento com um bom nível de segurança. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: O Plenário da Conitec, em sua 95ª Reunião Ordinária, realizada no dia 04 de março de 2021, deliberou que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar desfavorável à incorporação do tiotrópio para a indicação avaliada. Para tomar a decisão a Conitec considerou que há escassez de evidências que demonstrem a superioridade do tiotrópio frente ao tratamento já disponível no SUS (combinação de LABA + CI ­ formoterol + budesonida) e que a incorporação do tiotrópio resultaria em impacto orçamentário vultoso ao sistema de saúde. CONSULTA PÚBLICA: A consulta pública nº 21 ficou vigente no período entre 22/03/2021 e 12/04/2021. Foram recebidas 1.195 contribuições, sendo 456 pelo formulário para contribuições técnico-científicas e 740 pelo formulário para contribuições sobre experiência ou opinião. Em comum, tanto contribuições técnico-científicas quanto sobre experiência ou opinião foram, na maioria, discordantes da recomendação preliminar da Conitec; e reforçaram a importância de consideração de diretrizes nacionais e internacionais, principalmente, Global Initiative for Asthma (GINA) e da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT). A maioria das contribuições técnico-científicas apresentava desfechos e estudos já contemplados no relatório inicial ou inelegíveis, considerando os critérios de inclusão e exclusão elaborados com especialistas (p.ex. estudos observacionais ou revisões não sistemáticas). Principalmente no tocante à avaliação econômica e análise de impacto orçamentário, a maioria argumentou que tiotrópio é mais econômico que omalizumabe, opção disponível no SUS para pacientes com asma alérgica grave. Omalizumabe não foi definido como comparador na pergunta norteadora deste relatório, pois não havia sido incorporado no SUS na ocasião de elaboração da pergunta, bem como porque sua indicação (asma alérgica grave) abrange um subgrupo dos pacientes com asma moderada e grave. Alguns profissionais de saúde sugeriram ainda que a população elegível da análise de impacto orçamentário estava superdimensionada. Nas contribuições sobre experiência de pacientes, profissionais, familiares ou pessoas interessadas no tema, eles opinam principalmente sobre a melhora da capacidade pulmonar, o aumento da qualidade de vida, diminuição de crises e internações e diminuição de outros medicamentos como corticoides, além de evitar a progressão para uso de imunobiológicos. Sobre os efeitos negativos do tiotrópio, pessoas que tiveram experiência com a tecnologia relataram, principalmente, boca seca e tosse, taquicardia, aumento da pressão intraocular, porém a maioria relata que os efeitos colaterais são muito leves e raros. Após síntese e análise das contribuições e anexos, foi incluído um ensaio clínico randomizado à revisão sistemática com meta-análise deste relatório, que não modificou significativamente as conclusões quanto à evidência científica. Considerando a premissa de diferença entre os tratamentos em termos de efetividade, uma análise de custo-efetividade foi realizada e identificou, para anos de vida ajustados pela qualidade (QALY), que a incorporação do tiotrópio ao tratamento padrão leva a uma RCEI de R$ 2.849,23 por QALY adicional, quando comparado ao TRATAMENTO padrão em crianças, adolescentes e adultos com asma moderada a grave. Quanto à atualização da análise de impacto orçamentário considerando população elegível menor, a adição de tiotrópio resultaria em impacto de R$ 254.361.850 para o período de 5 anos. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: O Plenário da Conitec, em sua 97ª Reunião Ordinária, realizada no dia 05 de maio de 2021, deliberou por unanimidade recomendar a não incorporação do tiotrópio para o tratamento de crianças, adolescentes e adultos com asma moderada e grave não controlada. Para tomar a decisão, a Conitec considerou que, ao passo que há evidência do benefício do tiotrópio considerando função pulmonar e outros desfechos intermediários, há escassez de evidências que demonstrem a superioridade do tiotrópio frente ao tratamento já disponível no SUS (combinação de LABA + CI ­ formoterol + budesonida), considerando desfechos primordiais, como exacerbações graves, hospitalização ou qualidade de vida. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 607/2021. Decisão: não incorporar o tiotrópio para tratamento da asma moderada e grave em pacientes adultos e crianças (com idade de 6 anos ou mais), no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS, conforme Portaria nº 19, publicada no Diário Oficial da União nº 103, Seção 1, página 118, em 2 de junho de 2021.

Interferón alfa en el tratamiento adyuvante de pacientes con melanoma cutáneo operado / Interferon alfa in adjuvant treatment of patients with operated cutaneous melanoma

INTRODUCIÓN: El servicio de medicina oncológica del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas solicita la evaluación de tecnología sanitaria: Interferon alfa (IFNα). 2. El tratamiento de elección de melanoma cutáneo estadío II de alto riesgo y III es la cirugía, sin embargo, un porcentaje importante de pacientes presenta recurrencia de enfermedad durante su evolución. Diversos ensayos clínicos prospectivos determinaron que el tratamiento complementario con interferón alfa se estableció como terapia adyuvante en los pacientes con diagnóstico de melanoma estadío IIB y III operados, mejorando la sobrevida libre de progresión. El seguimiento mayor de 10 años de los estudios pivotales, confirman el beneficio en sobrevida libre de progresión, sin embargo, no encuentran un beneficio claro en sobrevida global. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA DE INFORMACIÓN: a) Pregunta Clínica: En los pacientes con melanoma cutáneo estadío II y III operados del INEN, ¿Existe algún beneficio con la aplicación de IFNα como tratamiento adyuvante? Recolecciòn de los Manuscritos a Revisar: Tipos de estudios: La estrategia de búsqueda sistemática de información científica para el desarrollo del presente informe se realizó siguiendo las recomendaciones de la Pirámide jerárquica de la evidencia propuesta por Haynes y se consideró los siguientes estudios: Sumarios y guías de práctica clínica. Revisiones sistemáticas y/o meta-análisis. Ensayos Controlados Aleatorizados (ECA). Estudios Observacionales (cohortes, caso y control, descriptivos). Términos de Búsqueda: Considerando la pregunta PICO se construyó una estrategia de búsqueda. Sin restricciones en el idioma ni en periodo de publicación. DISCUSIÓN: La incidencia de pacientes con diagnóstico de melanoma cutáneo ha aumentado en las últimas décadas. Si bien el tratamiento de elección en los estadíos II y III es la cirugía, la cantidad de pacientes que presenta recurrencia de enfermedad es considerable. El tratamiento complementario con interferón alfa se estableció como terapia adyuvante en esta población de pacientes y ha sido utilizado desde hace décadas. Si bien los estudios pivotales encontraron un beneficio claro en la sobrevida libre de progresión de enfermedad, no se alcanzó beneficio significativo en sobrevida global, siendo este el objetivo verdadero de todo estudio que evalúa un fármaco en adyuvancia. Algo a remarcar es la toxicidad del interferón; en los estudios pivotales casi la mitad de los pacientes presentaron eventos adversos grado III-IV, especialmente granulocitopenia, hepatotoxicidad y fatiga. El seguimiento a más de 10 años de los estudios pivotales confirmaron la mejora del tiempo libre de progresión, sin embargo, solamente uno de los estudios presentó beneficio estadísticamente significativo en sobrevida global. Los subsecuentes metaanálisis y revisiones sistemáticas encontraron beneficio estadístico en sobrevida libre de progresión y si bien la mejora en este escenario es innegable, el beneficio en sobrevida global es modesto. Si bien los metaanálisis reportados por Mocellin demostraron que la adyuvancia con interferón disminuyó la mortalidad en el melanoma cutáneo operado, los HR encontrados fueron 0.89 (0.83-0.96) y 0.91(0.85-0.97). Los reportes mencionados tampoco determinan si alguna característica clínico-patológica se encuentra más beneficiada con el interferón. La revisión sistemática realizada por Peter Mohr, no encontró beneficio en sobrevida global con el uso de interferón adyuvante. En los últimos años, el melanoma ha sido reconocido como una enfermedad inmunogénica y múltiples ensayos han demostrado que agentes como pembrolizumab, nivolumab o ipilimumab funcionan como tratamiento en primera línea de terapia, así como en adyuvancia. Se discutió los resultados obtenidos en la reunión de la unidad de tecnología sanitaria y el departamento de medicina oncológica, indicándose que el beneficio del interferón alfa en tiempo libre de progresión es claro, sin embargo, el beneficio en sobrevida es incierto. Además, la evidencia revisada señala también que un buen porcentaje de pacientes presenta toxicidad. En vista a lo expuesto se sugiere que el tratamiento con interferón alfa se indique como opción de tratamiento adyuvante en pacientes con melanoma operado estadio IIC ulcerado, donde el uso de inmunoterapia aún no está indicado o en pacientes que no tengan acceso a inmunoterapia. CONCLUSIONES: 1) La aplicación de IFNα adyuvante en melanoma maligno cutáneo operado estadio II y III mejora el tiempo libre de progresión de forma estadísticamente significativa en múltiples ensayos clínicos prospectivos y metaanálisis. 2) En la literatura revisada, el beneficio de la aplicación de IFNα tiene resultados discordantes en sobrevida global, por lo cual no se puede definir un beneficio claro en sobrevida. 3) El uso de IFNα adyuvante genera toxicidad grado III-IV importante en un gran porcentaje de pacientes, lo cual limita su uso en la práctica clínica. 4) En el análisis de datos de la población de pacientes con diagnóstico de melanoma operado del INEN, la mediana de sobrevida libre de progresión fue de 1.72 años y la mediana de sobrevida global fue 2.78 años. El 60% de la población tuvo RAMS I-II y el 30% tuvo RAMS-III-IV. 5) En la actualidad el IFNα podría utilizarse como tratamiento adyuvante en pacientes con estadío II C ulcerado o en aquellos pacientes con estadio III que no tengan acceso a inmunoterapia.

Agente hemostático endoscópico derivado de polisacárido: Endoclot / Polysaccharide-derived endoscopic hemostatic agent: Endoclot

INTRODUCIÓN: Se realiza la siguiente revisión rápida: "Agente hemostático endoscópico derivado de polisacárido: Endoclot", en respuesta a la solicitud de opinión técnica sobre la adquisición de insumos médicos para el Equipo Funcional de Gastroenterología. 2. Se formuló una estrategia de búsqueda de información, que abarcó un periodo de 10 años. Se emplearon las bases de datos: Cochrane y PubMed. 3. Existe evidencia científica poco robusta que avala la eficacia y seguridad de este insumo. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA DE INFORMACIÓN: a) Pregunta Clínica: ¿Es el agente hemostático endoscópico derivado de polisacárido: EndoClot, efectivo y seguro en el manejo de pacientes con hemorragia digestiva, en comparación a otros métodos hemostáticos endoscópicos? ¿Es el agente hemostático endoscópico derivado de polisacárido: Endoclot, efectivo y seguro en la profilaxis de hemorragia digestiva post procedimientos de resección endoscópicos? Recolecciòn de los Manuscritos a Revisar: La estrategia de búsqueda sistemática de información científica para el desarrollo del presente informe se realizó siguiendo las recomendaciones de la Pirámide jerárquica de la evidencia propuesta por Haynes y se consideró los siguientes estudios: Sumarios y guías de práctica clínica. Revisiones sistemáticas y/o meta-análisis. Ensayos Controlados Aleatorizados (ECA). Estudios Observacionales (cohortes, caso y control, descriptivos). Términos de Búsqueda: Considerando las preguntas PICO se construyó una estrategia de búsqueda. Sin restricciones en el idioma y publicadas en los últimos 10 años. DISCUSIÓN: La calidad de evidencia es baja. En el escenario del uso de EndoClot en HD, no se cuenta al momento con ETS que hayan revisado esta tecnología en ningún escenario clínico. No hay recomendaciones de Guías de Prácticas Clínicas (GPC) sobre el uso de EndoClot en algún escenario en particular. En la GPC del 2020 de la Sociedad Europea de Endoscopía, sobre el manejo de HDANV, recomiendan el uso de hemostáticos tópicos tipo HemoSpray, pero no emiten opinión sobre EndoClot ya que aluden, falta de evidencia. Por otro lado, solo se ha podido encontrar una Revisión Sistemática con meta análisis, en la cual hace alusión al empleo en general de los polvos hemostáticos. En esta revisión sistemática, los estudios incluidos con EndoClot solo fueron 4 y de tipo observacional, por lo que el resultado positivo de esta revisión se da más por los estudios con HemoSpray que por EndoClot y en el análisis por intervención se apreció que hubo una alta heterogeneidad en el grupo de EndoClot, por lo cual la conclusión que EndoClot es eficaz debe ser tomada con cautela. Aún no se cuenta con resultados publicados de ensayos clínicos que comparen las técnicas convencionales en el manejo de las HD y EndoClot. En el escenario del uso de EndoClot en profilaxis de sangrado post procedimientos endoscópicos, tampoco se encontraron ETS sobre esta tecnología. No hay GPC que hagan recomendación de uso ni tampoco existe alguna revisión sistemática con meta análisis sobre este tema en particular. Se tiene sólo un ECA y es negativo para la eficacia de EndoClot en este escenario. Además, se obtuvieron 2 estudios observacionales positivos sobre la eficacia de EndoClot pero fueron con un número reducido de casos. Como se puede apreciar, no hay al momento, evidencia suficiente de calidad para hacer algún tipo de recomendación sobre los dos escenarios de uso de EndoClot solicitados. La magnitud del beneficio al momento es incierto, pues dentro de las indicaciones encontradas en esta evaluación, se encuentran pacientes con diagnóstico de HD y como profilaxis de sangrado post procedimientos endoscópicos, sin embargo, debido a la poca evidencia al momento, el beneficio real de la intervención no se puede estimar con certeza. El impacto económico de esta tecnología para el INEN es incierta. Debido a que el costo anual del agente hemostático endoscópico por polisacárido es sostenible, al carecer de evidencia científica robusta, un AIP no se hace necesario al momento. Además, el costo del hemoclip, que es una tecnología con la cual contamos en el instituto, que ha demostrado eficacia y es recomendada en las GPC, es de S/ 1 000.00, por lo cual se podría inferir que esta última es más costo - efectiva que EndoClot. El área usuaria, Gastroenterología, señala que la demanda de uso podría aumentar a medida que se disponga en stock de farmacia estos insumos, ya que esta sería empleada durante las HD superiores e inferiores, así como profilaxis luego de procedimientos endoscópicos: mucosectomías y disección submucosa. Un estimado de 1 paciente semanal, podría ser el requerimiento de uso si se contara con el insumo solicitado de forma permanente. Según el área de logística, la última compra del agente hemostático endoscópico por polisacárido (Endoclot), fue realizada en el año 2019, con 20 unidades durante todo el año. En el año 2018, se registraron las mismas unidades de compra. El área usuaria manifestó que todos los casos fueron exitosos en el control de la hemorragia y que se evitaron así, procedimientos quirúrgicos para el control del sangrado. CONCLUSIONES: La hemorragia digestiva es un problema para el endoscopista, tanto en frecuencia como en esfuerzo técnico. Nuevos agentes hemostáticos han surgido en los últimos años, demostrando eficacia en diferentes procedimientos quirúrgicos y endoscópicos. El empleo de estos agentes hemostáticos, al momento, no cuentan con recomendaciones en GPC para el manejo y profilaxis de las hemorragias digestivas. No existe al momento evidencia robusta que avale el empleo de este tipo de agentes en el manejo y profilaxis de pacientes con hemorragia digestiva. El agente hemostático endoscópico por polisacárido, Endoclot, es comercializado a nivel nacional. Cuenta con Código SIGAMEF y Registro Sanitario. Además, ya hemos contado con esta tecnología en nuestra institución. Por lo expuesto, la UFETS en consenso con el panel, no puede emitir, al momento, opinión a favor para el uso de la tecnología: agente hemostático endoscópico derivado de polisacárido - Endoclot.

Niños y niñas de 24 a 71 meses ¿Deben consumir leche de vaca entera o reducida en grasa? / Boys and girls from 24 to 71 months Should they consume whole or reduced-fat cow's milk?

ANTECEDENTES: La obesidad se ha convertido en un importante problema de salud pública a nivel global, así como también en Chile, donde la obesidad y sobrepeso en adultos se estimó en un 74,2%(1). En el caso de los niños y las niñas, según los datos de población bajo control a diciembre 2019 en la atención primaria de salud pública, el 35,6% de las niñas y niños de 24 a 71 meses tiene malnutrición por exceso, en específico el 13,3% tienen un diagnóstico nutricional integrado de obesidad/obesidad severa y un 22,3% de sobrepeso (3). En el subgrupo de niños y niñas que asisten a kínder y prekínder (4 a 5 años) los porcentajes aumentan, observándose aproximadamente un 25% de obesidad y 26% de sobrepeso. METODOLOGÍA: Esta recomendación se elaboró según la metodología Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE), este enfoque propone un sistema para evaluar y calificar la certeza del cuerpo de la evidencia. Además, establece un proceso transparente y estructurado tanto para desarrollar los informes de evidencia, como para analizarlos criterios mínimos y necesarios para la formulación de una recomendación en salud. MARCO DE LA EVIDENCIA A LA DECISIÓN: El marco de la evidencia de la decisión es un instrumento propuesto por GRADE para facilitar la toma de decisiones, registrar los juicios y documentar el proceso desde que se analiza la evidencia y antecedentes, hasta generar la recomendación. El marco utilizado propone 11 criterios. Cada uno de los criterios fue analizado por el panel, quienes emitieron un juicio o una respuesta concisa de su parecer y realizaron comentarios adicionales respecto a porqué llegaron a ese juicio.